Перепрофілювання лікарень: дороги назад немає?

Стаття по-русски

Автономія медичних установ в Україні отримала зелене світло, який приваблює довгоочікуваної самостійністю рішень щодо майбутньої долі лікарень. На столі мало не кожного управлінця галузі - карта госпітальних округів, що обіцяє перепрофілювання неефективних установ і перекроювання медичного простору за новою моделлю. Залишилося тільки натиснути на газ. Чому ж тоді буксуем на місці? І чи передбачені гальма на випадок, якщо щось піде не так?

ВЗ Перепрофілювання лікарень в процесі нинішніх реформ неминуче. Що потрібно для того, щоб воно дійсно відбулося на користь галузі і пацієнтів?

- Існують два підходи до вирішення цього питання (окремими закладами та на рівні регіону). Перший - це коли закладу, які отримали автономію, самостійно приймають рішення про те, чим вони будуть займатися (виходячи з реальних можливостей по оснащеності, укомплектованості кадрами, наявних проблем та здатності менеджменту все це зрозуміти). Тобто, з одного боку, керівник установи краще знає стан справ у ній і усвідомлює можливі перспективи розвитку, тому може прийняти правильне рішення про перепрофілізації. З іншого - керівник окремого закладу зазвичай недостатньо знайомий з загальною ситуацією в регіоні своєї дислокації, особливо щодо реальних потреб населення в медичній допомозі і її структурі на певній території. На жаль, мають місце і егоїстичні інтереси і амбіції. Ну який же генерал мріє бути солдатом? Хто захоче «знижувати статус» рідної лікарні? І хто відмовиться від претензій стати «головною медичною установою» на території?

Безперечно, всі будуть намагатися довести своє право називатися лікарнею інтенсивного лікування. Адже, наприклад, надавати хірургічну допомогу - це престижно, економічно вигідно, а потреба в інтенсивних і оперативних втручаннях на території, яку обслуговує кожна лікарня, завжди є. Інше питання: чи здатні керівники скоротити ті потужності, які використовуються нераціонально і не забезпечують надання безпечної та якісної медичної допомоги, і наскільки ефективно вони можуть це зробити? На жаль, вони традиційно не навчені бачити картину в цілому, тим більше в перспективі. Але це й не їхнє завдання, оскільки вони концентрують увагу на власному закладі і борються за його виживання будь-яким способом. Тому їм важко правильно вибрати, в якому напрямку перепрофілювати діяльність лікарні (насамперед наскільки це буде вигідно і необхідно для населення).

Тобто ринковий баланс між попитом і пропозицією навряд чи вдасться встановити на рівні окремих установ (за винятком, коли керівник виявиться справжнім талантом і, крім інтересів власного колективу, буде зважати на потреби населення).

До того ж для такого рішення потрібно мати уявлення про масштаби та рух потоків пацієнтів, адже не секрет, що сьогодні хворі часто обходять первинку або ЦРЛ, «самонаправляясь» на більш високі рівні надання медичної допомоги, тому і аналіз «місцевих потреб» створює дещо викривлену картину.

ВЗ Щоб уникнути претензій на «пальму першості» всіх бажаючих, може варто чітко окреслити критерії для її отримання?

- Варто. Тому що головним питанням для перепрофілювання лікарень дійсно є те, яка з них стане установою інтенсивного лікування. У 2011 році, напередодні реформування системи охорони здоров'я в пілотних областях були розроблені детальні критерії для лікарень інтенсивного лікування. У 2017 році МОЗ України оприлюднило новий документ, в якому запропонувало рамкові вимоги до таких закладів, терміни транспортування туди хворих і т. П. Зокрема, в ньому йдеться про те, яка кількість пологів повинна приймати таку лікарню, які там повинні бути хірургічні навантаження , скільки необхідно проводити стентувань (ці вимоги прописані для декількох критичних напрямків, але не по всіх профілів). Хоча існують певні неузгодженості, наприклад, кількість стентувань при інфаркті міокарда розраховане на одного лікаря, а втручань при інсультах - на всю лікарню.

Точно так само можна варіювати терміни транспортування хворих, які залежать і від забезпеченості санітарним транспортом, і від його оснащеності (наприклад, якщо можна надавати необхідну допомогу в реанімобілі, терміни транспортування можуть бути продовжені). В цілому згаданий документ потрібен і важливий. У деталізації він, можливо, і поступається попередньому, проте містить більш сучасні вимоги. Але він стосується тільки лікарень інтенсивного лікування! А які критерії по закладам планового та відновлювального лікування, хоспісів? Вони взагалі не розроблені. Так за яким «зразком» перепрофілюватися? Кому як заманеться? Очевидно, так і станеться - все буде віддано на відкуп керівникам тепер уже автономних установ.

Наведу лише один приклад. У східних областях України багато промислових міст і селищ, в яких функціонують по 2 ідентичні лікарні - районна і міська, часто вони розташовані на відстані 1 кілометра один від одного і майже однаково оснащені. Тому важко буде вибрати, яка з них стане установою інтенсивного лікування, а яку потрібно перепрофілювати в планову або взагалі закрити. А пояснити це колективам і населенню - ще складніше. Зрозуміло, що для вирішення питання будуть задіяні та закулісні домовленості, і лобіювання на вищих рівнях. Кому-то «пощастить» домогтися свого, кому-то - ні, але у населення - своє бачення цих процесів.

Одного разу під час візиту до Франції я запитала у французьких колег, як у них закривають лікарні (якщо виникає така необхідність), щоб не викликати обурення громадськості. Вони сказали, що кращий спосіб - знести дві старі лікарні і побудувати одну нову, комфортну і сучасну (на це погоджуються і пацієнти, і медики, так як всі - за кращі умови лікування та роботи). У нас таким шляхом не підуть, тому закриття, об'єднання або зміни статусів лікарень будуть супроводжуватися опором і навіть скандалами.

ВЗ Але ж центральні районні лікарні жодним чином не заважають один одному і явно зможуть «правильно» розділити територію рідної області?

- Так, це зовсім інша ситуація, і тут спрацьовує інший підхід до перепрофілювання, коли питання про призначення медичних установ вирішують не їх керівники або місцева влада, а на рівні регіону. Тут теж виникають питання до формування єдиного медичного простору, джерел фінансування (на регіональному чи національному рівні), адже якщо заклад буде виконувати якісь функції для всього регіону або для декількох адміністративно-територіальних одиниць, потрібно, щоб кошти на це виділялися із загального пулу , а не з бюджету громади, на території якої воно розташоване. Однак це вже, як то кажуть, деталі, хоча і дуже важливі.

Перш за все кожен регіон повинен розробити генеральний план розвитку медичних установ на своїй території, згідно з яким і будуть створювати, перепрофілювати, розширювати або скорочувати ті чи інші лікарні. Саме такий підхід пропонує Світовий банк, до речі, створив 2 пілотні майданчики для його здійснення (Полтавська та Львівська області). Всесвітній банк допомагає регіональним керівникам розробити такі майстер-плани в згаданих областях. Справа рухається не так легко, як хотілося б, виникає чимало труднощів - об'єктивних і більшою мірою суб'єктивних. Дійсно, на рівні областей уже можна визначити реальні потреби в тому чи іншому вигляді медичної допомоги, спланувати краще розташування відповідних закладів і т. П. Але для цього варто відкинути корисливі інтереси на місцях і «прихильність» до того чи іншого керівника або установі «зверху ».

У рішенні такого важливого питання повинна домінувати політична воля до кращих змін. І населення їх підтримає, якщо влада на місцях підтвердить вольові рішення конкретними справами. Тому що генеральний план - це не вказівки пальцем на карті, куди що змістити. Перш за все потрібно продумати, як реконструювати лікарні, оснастити їх необхідним для виконання нових функцій обладнанням, подбати про повноцінне кадрове забезпечення та ін. Тому потрібні і відповідні плани фінансування, технологічного оновлення медичних установ регіону (із зазначенням конкретних термінів, послідовності реалізації заходів, визначенням пріоритетів і т.д.). Це складний документ, на місцевому рівні його не так просто розробити, тому допомога Світового банку дуже до речі.

ВЗ Однак няньок на всіх не вистачить, а необхідність щось міняти, як то кажуть, наступає на п'яти. Якщо кожен потягне ковдру на себе - потім не пошиєш.

- Потрібно, щоб управлінці охорони здоров'я всіх рівнів були мотивовані приймати зважені рішення. Адже поки основним критерієм їх «успішної діяльності» буде відремонтована дах, а не результати діяльності медичних установ на підвідомчій території, їм буде все одно, наскільки ефективно працює медичний простір регіону. Тому і процес автономізації і формування госпітальних округів, і розробка генерального плану розвитку медичних установ повинні йти в одній зв'язці. Перш ніж вивішувати карту госпітальних округів, як раз і необхідно прорахувати потреби регіонів у медичній допомозі, визначити чіткі терміни реалізації пунктів плану (закупівлі обладнання, підготовки фахівців і т. Д.).

Молдова і Монголія також розробили подібні стратегічні майстер-плани, і це не карта округів з прапорцями, а об'ємний документ з окремими розділами (інфраструктура, фінансування, інформатизація і т. Д.). Слід передбачити і те, що не всі питання можна вирішити в рамках системи охорони здоров'я, наприклад, будівництво доріг. У будь-якому випадку цей процес тривалий, він повинен проходити в певній послідовності, а не хаотично і як можна швидше, тільки б відзвітувати про «передовиків реформи».

Час спрацює на користь справи ще й тому, що населення поступово буде саме «торувати» доріжки до кращих закладів. Популярними у пацієнтів стануть лікарні, які зручніше розміщені, краще обладнані, освоюють нові технології. Маяк для хворого - більш якісна і сучасна медична допомога. Тому не потрібно «асфальтувати» пацієнтські стежки твердої директивної рукою. Поки процеси автономізації в охороні здоров'я не отримали масштабних обертів, слід врахувати всі ці аспекти, тому що зруйнувати легко, а відновити - часто неможливо або дуже і дуже складно.

ВЗ Перепрофілювання відповідно до загального плану може розраховувати на регіональне фінансування. А хто буде оплачувати ініціативи окремого закладу?

- Поки що відповіді на це питання теж немає, адже мова йде про капітальні витрати і довгостроковому фінансуванні. Очевидно, кошти на придбання обладнання, навчання фахівців повинні бути закладені в національному та регіональних бюджетах на паритетних засадах. Це значні кошти, і, з огляду на нинішню економічну ситуацію в державі, всі ми розуміємо, як надовго може затягтися такий процес. І взагалі система охорони здоров'я - дуже інертна (і дуже витратна), тому зміни в ній потрібно здійснювати за принципом «тихіше їдеш - далі будеш».

Жодна країна, навіть економічно більш благополучна, ніж Україна, навряд чи галопувала б такі процеси і змогла б «перекроїти» усталену систему в дуже стислі терміни. Тому я і віддаю перевагу варіанту перепрофілювання медичних установ відповідно до стратегічних планів. Це цивілізований шлях, ставши на який потрібно озброїтися терпінням населення, професіоналізмом керівників і політичною стабільністю. Адже навіть якщо ми створимо прекрасний генеральний план і затвердимо його на найвищому рівні, а кожен наступний керівник області або Уряду буде піддаватися моді ламати все, що було створено до нього, ми нічого не втілимо і не досягнемо.

ВЗ Якщо не можна міняти стратегію, то наскільки це виправдано щодо тактичних кроків або визначення пріоритетів?

- Щоб їх часто міняти, потрібно виважено підходити до їх визначення. Скажімо, зараз серед пріоритетів реформування і фінансування визнані первинну ланку, екстрена та паліативна допомога. Це дуже важливі напрямки, але вони не повинні витісняти інші. Наприклад, якщо вибирати між важливістю першочергового фінансування паліативної допомоги та вторинної ланки, відразу виникає питання: що краще - вкласти ресурси в продовження життя хворого або в те, щоб дати можливість гідно померти? Не сперечаюся, останнє повинно бути забезпечено, але не за рахунок відбирання коштів на лікування тих, хто може жити ще довго, якщо отримає адекватне лікування! І той, хто говорить, що на паліативну допомогу потрібно не так вже й багато коштів, і що вигідно перепрофілювати районні лікарні в хоспіси, той лукавить.

Людям, котрі залишають цей світ, потрібні відповідні умови, а не голі стіни, лікарні доведеться перепланувати під 1-2-місні палати з усіма зручностями, а якщо там не потрібен «зайвий» медперсонал, то повинні бути ті, хто буде здійснювати кваліфікований догляд. Зрозуміло, що перетворити лікарню в хоспіс значно легше, ніж в заклад інтенсивного лікування. Навіть з комерційної точки зору це вигідніше, тому що я дуже сумніваюся, що в хоспіси потраплять всі знедолені, які цього вимагають, зате знайдеться багато людей, які захочуть оплатити догляд за своїми немічними родичами, на яких не вистачає часу або сил і терпіння. Тому діяльність хоспісів легко буде комерціалізувати. А ось в лікарні інтенсивного лікування потрібно надавати висококваліфіковану, невідкладну і в основному безоплатну допомогу (по крайней мере, в екстрених випадках). Я голосую за життя і тому вважаю, що розвиток інтенсивної допомоги має бути серед першочергових пріоритетів.

Світлана Тернова Я, «ВЗ»

Міністерство охорони здоров'я України багато говорить про перепрофілювання районних лікарень, але як саме і за рахунок яких коштів це робити, поки невідомо. На сьогоднішній день ми знаємо тільки про те, що територія нашої області розділена на 4 госпітальних округи, де будуть діяти 4-6 лікарень інтенсивного лікування. Що буде з рештою лікувальними установами, незрозуміло. На мою думку, подальша доля більшості з них в значній мірі буде залежати від фінансових можливостей об'єднаних територіальних громад (ЗТВ), а реформування медичного простору - від темпів і успішності адміністративної реформи.

Після остаточного формування ОТО стане ясно, на що вони здатні, які медичні установи зможуть утримувати. Однак колективам лікарень не можна сидіти склавши руки, чекаючи біля моря погоди, тому що без державної дотації їм буде вкрай важко вижити. Тому вже зараз потрібно починати шукати своє місце під сонцем, визначатися з майбутнім профілем (це буде хоспіс, реабілітаційний центр або лікарня планового лікування). Наскільки мені відомо, сьогодні над питанням перепрофілювання лікарень ще ніхто змістовно не працює і навіть не обговорює його.

Хоча всі розуміють, що ЦРЛ не залишаться в нинішньому вигляді, доведеться частково скорочувати ліжка, вивільняти площі, на опалення і освітлення яких вже зараз витрачаються значні кошти (а що робитимемо з ними при відсутності державного фінансування?), Докуповувати відсутню обладнання. Хоча з цим також будемо мати проблеми - що робити з вивільненими корпусами або площами і як «потіснитися», якщо лікарня розташована в одному багатоповерховому будинку (не можна ж опалювати два поверхи з п'яти, а додаткових коштів на реконструкцію системи опалення чекати марно - держава взагалі не хоче давати субвенцію). Точно так само немає коштів на закупівлю обладнання.

МОЗ рекомендує перепрофілюватіся в хоспісі та лікарні паліатівної допомоги (як Ніби тоді можна буде отріматі державну субвенцію). Однако, например, у Нашій області ця ніша практично Заповнена, максимум, что можемо - Відкрити додатково 50-100 таких ліжок, а що робити ще з кількома тисячами койко-місць? Як їх перепрофілюваті? Куди подіті кадри? Можна создать реабілітаційні установи. Це дуже перспективний напрямок, особливо коли почнут функціонуваті лікарні інтенсівного лікування, де Хворі будут знаходітіся 3-5 днів. Але щоб створити ефективний реабілітаційний центр, знову ж таки, потрібно відповідне сучасне обладнання, кваліфіковані кадри, на підготовку яких теж доведеться шукати кошти.

Зараз Чернігівська міська лікарня №4 намагається створити на своїй базі центр реабілітації хворих неврологічного профілю, зокрема пацієнтів після гострих інсультів, і ми на практиці бачимо, скільки для цього потрібно спеціалізованого обладнання, спеціально навченого персоналу. Неможливо перетворити районну лікарню в центр реабілітації, як то кажуть, одним розчерком пера, без вкладення значних коштів. Якщо МОЗ не планує їх виділяти, то всі розмови про перепрофілювання ЦРЛ в реабілітаційні центри залишаться на рівні розмов.

Проблемним залишається і перепрофілювання районних лікарень в установи планового лікування або лікарні-мікс. МОЗ рекомендує залишати хірургічні відділення тільки в лікарнях інтенсивного лікування, зате планове терапевтичне лікування в європейських країнах здійснюється виключно амбулаторно, тобто в даному випадку мова йде вже не про повноцінну лікарні, а про поліклініці (можливо, з денним стаціонаром). З іншого боку, якщо в лікарні буде хороше діагностичне обладнання, кваліфікований персонал і кількість ліжок, відповідне реальної потреби, такий профіль, можливо, і буде мати право на життя. Тільки, знову ж таки, виникає «одвічне питання»: де знайти кошти на переобладнання і навчання персоналу?

Не виключаю, що частина медичних установ об'єднаються. Наприклад, на рівні області ми відпрацьовуємо питання створення центру соціально-небезпечних хвороб, куди увійдуть всі протитуберкульозні установи і Центр СНІДу. Також плануємо об'єднати в одну установу все психіатричні лікарні області та наркологічний диспансер. Це вимога часу, адже ми вже дійшли до того, що в протитуберкульозному закладі обласного значення - не більше десяти працівників, враховуючи двірника. Тому він має право на життя виключно у вигляді поліклінічного відділення. Можливо, подібне об'єднання відбудеться і на рівні районних лікарень. Не виключено, що частина з них зіллються з лікарнею інтенсивного лікування і будуть функціонувати як її поліклінічні або спеціалізовані відділення.

На мою думку, залишаться ті заклади, які знайдуть можливості поліпшити матеріально-технічну базу, подбають про хороше кадрове забезпечення, виберуть правильну стратегію розвитку і надаватимуть затребуваний ринком перелік послуг. Хто швидше це зробить, той виграє.

Нині подібні процеси відбуваються і в інших країнах пострадянського простору, в тому числі в країнах Балтії, але там до реформування галузі відносяться дуже виважено. Наприклад, Естонія 12 років поспіль переходила на сімейну медицину. Ліжка там скорочували поступово, «м'яко», щоб максимально зберегти робочі місця медиків і не погіршити рівня медичного обслуговування населення. Тому, коли ми здійснимо перепрофілювання лікарень штурмом, за 2-3 роки, як пропонує МОЗ України, - наламаємо дров. Багато медиків залишаться без роботи, а пацієнтів - без медичної допомоги. Втім, сподіваємося, що переможе здоровий глузд, і такого сценарію вдасться уникнути.

В даний час галузевої Профспілка уважно стежить за процесом реформування медицини, налаштований дуже рішуче і в разі настання на права медичних працівників обіцяє активно їх захищати, заручившись підтримкою міжнародних інститутів і громадських організацій. Дуже хотілося б, щоб до протистояння між медичною громадськістю і владою справа не дійшла.

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.