Контроль якості медичної допомоги в Україні - голий король?

Стаття по-русски

У всьому світі піклуються про те, щоб постійно тримати «високу планку» медицини і невпинно її підвищувати. Тому контроль якості поступово трансформувався в управління їм і систему безперервного його підвищення за допомогою дієвих важелів. В Україні такі не створені, радянські методи «гасіння пожеж» і «побиття винних» ще існують, але вже не працюють, «погана якість» перетворили в клеймо вітчизняної медицини і маскування справжніх причин стану справ в ній. Кому вигідно блокувати дієву систему контролю якості? І чи побачимо світло в кінці тунелю?

Для всіх сучасних моделей охорони здоров'я світу властива наявність п'яти механізмів, що забезпечують якість надання медичної допомоги: обов'язкове ліцензування медичних установ, їх акредитація та сертифікація (можуть бути як обов'язковими, так і добровільними), стандартизація (зазвичай в національних стандартах і клінічних протоколах існують дві категорії критеріїв - обов'язкові і бажані) і, нарешті, безпосередньо контроль якості, який передбачає внутрішній і зовнішній аудит.

Практично всі ці механізми є в кожній державі, але з варіаціями мінімальних вимог і процедури проведення. Ліцензування - процес, яким уряд дає дозвіл на здійснення професійної діяльності практикуючого лікаря або медичної організації (зазвичай після перевірки дотримання мінімальних обов'язкових стандартів). В Україні ліцензування поширюється на всіх юридичних осіб незалежно від їх організаційно-правової форми та фізичних осіб-підприємців, які здійснюють господарську діяльність з медичної практики.

Якщо ліцензування гарантує мінімальні стандарти для безпеки пацієнта і мінімізує ризики для здоров'я, то акредитація медичних установ покликана забезпечити безперервне підвищення якості і націлена на досягнення оптимальних стандартів. Національний орган з акредитації за допомогою незалежного зовнішнього оцінювання публічно підтверджує досягнення акредитаційних стандартів тією чи іншою установою. У Великобританії цим займається United Kigdom Accreditation Forum (UKAF) - волонтерська мережа організацій NHS, підзвітна уряду; у Франції - HAS, орган влади в сфері охорони здоров'я (незалежна некомерційна публічна наукова організація); в США - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO; національна некомерційна організація).

Оскільки в Україні акредитація здійснюється не незалежною структурою, як це відбувається в більшості країн ЄС, а МОЗ України, яке перевіряє підлеглі йому ж закладу, це створює об'єктивні перешкоди для забезпечення належної якості медичної допомоги в охороні здоров'я.

У 2009 році Проектом ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» були задокументовані вичерпні рекомендації щодо вдосконалення процесу акредитації в Україні за допомогою створення незалежного Агентства з якості та акредитації медичних установ. Експерти вказали МОЗ на те, що сьогодні акредитація в країні виконує роль «контрольної перевірки» закладів охорони здоров'я на предмет їх відповідності нормативно-правовим вимогам, при цьому відсутні ефективні критерії якості та механізми мотивації медичного персоналу, які спонукали б його до досягнення вищої планки в цьому напрямку. Також експерти зробили висновок, що існуюча в Україні система акредитації не приділяє уваги критеріям задоволеності пацієнтів отриманої допомогою і безпекою, клінічного управління, вимірювання та оцінки індикаторів якості, які відображали б відповідність медичним стандартам, клінічним протоколам на основі доказової медицини. Тому в цілому згаданий проект поставив під сумнів відповідність системи акредитації в Україні сучасним цілям в охороні здоров'я.

Наступний механізм, що забезпечує якість надання медичної допомоги, - сертифікація, яка підтверджує відповідність установ охорони здоров'я міжнародним стандартам ISO 9000. Наявність такої системи в галузі охорони здоров'я сприяє забезпеченню чіткості і прозорості її діяльності, суттєвого підвищення ефективності лікування хворих, зниження його вартості і підвищення задоволеності пацієнтів медичною обслуговуванням. Наказом МОЗ України від 20.12.2013 р №1116, який набув чинності 17 січня 2014 року, внесено зміни до процедури акредитації закладів охорони здоров'я, зокрема передбачають, що для присвоєння вищої акредитаційної категорії закладу вторинного рівня необхідно пройти перевірку на відповідність вимогам стандартів ISO і отримати сертифікат відповідності національному стандарту ДСТУ ISO 9001: 2009 «Системи управління якістю. Вимоги ».

Відносно введення механізму стандартизації слід зазначити: Україна гармонізована зі світовою практикою розробки медико-технологічних документів, яка передбачає наявність клінічних рекомендацій (установок), медичних стандартів (МС) і протоколів надання медичної допомоги. А, як відомо, за європейською методологією зазначені документи розробляються на основі доказової медицини, а не за допомогою експертного методу (коли домінує «думка авторитетів»), і по певної клінічної темі (діагноз, синдром), а не за фахом. До того ж над ними працюють мультидисциплінарні робочі групи за участю фахівців усіх суміжних спеціальностей.

Кожна окрема країна, яка розробила або адаптуватиме клінічні керівництва (як основу доказової медицини), в подальшому має можливість здійснити наступний крок, наприклад, розробити клінічні протоколи або (і) медичні стандарти (МС). Останні є перш за все інструментом для організаторів охорони здоров'я, МОЗ, Уряду. Їх визначають по тому, що саме може забезпечити національна система охорони здоров'я. Розробку МС ініціюють не лікарі і професійні асоціації, а уряд, Міністерство, проте в Україні це не відбувається. До того ж в європейських державах МС ні розробляють на кожну нозологію (в цьому немає необхідності), а лише на основні хвороби, що займають перші місця по захворюваності та смертності населення.

Рівень медичної допомоги, який може забезпечити держава, в Єдиному клінічному протоколі медичної допомоги «обов'язковий» критерій (це можливості країни «на сьогодні»), і протокол служить його досягнення. Якщо ж ці критерії не збігаються з ідеальним (найкращим) рівнем, зазначеним в клінічних рекомендаціях, останні визнають в уніфікованих протоколах «бажаними», і завдання МОЗ - зробити все, щоб якомога швидше їх досягти. Тобто уніфіковані клінічні протоколи аж ніяк не позбавляють українських лікарів можливості найкращою практики. «Бажані» критерії вимагають від МОЗ і уряду забезпечити галузь сучасними методами лікування. Локальні протоколи, які розробляють самі заклади (з тимчасовою шкалою і переліком медичних втручань, визначенням виконавців), включають і індикатори якості.

Ще один дієвий механізм контролю якості - клінічний аудит (внутрішній і зовнішній). Вперше його ввели в Великобританії, а за останні 30 років він заробив і в більшості країн світу. Зовнішній аудит здійснюють відповідні національні організації, внутрішній - безпосередньо команда лікарів медичного закладу (самоконтроль), оскільки вони зацікавлені в належній якості медичної допомоги (в тому числі фінансово). Наприклад, у Великій Британії участь всіх практикуючих лікарів в клінічному аудиті обов'язково.

Завдання клінічного аудиту - порівняти наявну клінічну практику з передової заради удосконалення медичних послуг. Аудит може включати оцінку процесу надання медичної допомоги та / або її результату (відповідно до теми і завданнями). Таку оцінку здійснюють за певними критеріями, які вказують, чого потрібно досягти, щоб відповідати найкращій практиці.

Наприклад, класичний критерій якості лікування артеріальної гіпертензії - досягнення цільового рівня артеріального тиску. Йому відповідає індикатор якості - «відсоток пацієнтів, що мають цільовий рівень артеріального тиску». Результати клінічного аудиту завжди корелюють з певними умовами медичної практики (і не можуть бути використані в інших умовах), медичним закладом, певною групою пацієнтів. Моніторинг може бути періодичним або безперервним. Він також може бути застосований щодо конкретних проблемних питань або для перевірки ключових напрямків роботи.

Наказом МОЗ від 01.08.2011 р №454 «Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги в галузі охорони здоров'я в Україні на період до 2020 року» в державі проголошено принцип безперервного підвищення якості, невід'ємною складовою якого є клінічний аудит.

У Концепції зазначено: зараз аналіз результатів роботи закладів охорони здоров'я ґрунтується на затверджених державними органами облікових і звітних документах (статистичних даних і річних звітах про діяльність), а також на результатах окремих досліджень, чого недостатньо для оцінки якості медичної допомоги та визначення напрямків її поліпшення.

Наказом МОЗ України від 28.09.2012 р №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги» задекларовані більшість відомих в світі методів такого контролю: зовнішній і внутрішній, самооцінка медичних працівників, експертна оцінка, клінічний аудит, моніторинг системи індикаторів якості, атестація / сертифікація відповідно до вимог чинного законодавства України та ЄС. Реально ж клінічний аудит проводять тільки в окремих закладах охорони здоров'я України - перш за все через незнання механізму його проведення, нерозуміння ролі індикаторів в локальних протоколах (а недавно МОЗ їх взагалі скасував), а також через відсутність мотивації колективів медичних установ. Адже рівень якості, зазначений в умовах і індикаторах надання медичної допомоги, жодним чином не пов'язаний з зарплатою лікарів і фінансуванням медичної установи.

Однак ще з радянських часів залишився і широко використовується на практиці експертний метод визначення якості (оцінка результатів; відхилення від стандартів, аналіз окремих випадків надання медичної допомоги), який МОЗ активно впроваджує і до цього дня. Зокрема, Наказ МОЗ України від 05.02.2016 р №69 «Про організацію клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування» «осучаснює» експертну оцінку другої і третьої груп експертизи, яка здійснюється у випадках смерті пацієнтів, розбіжності встановлених діагнозів , недотримання стандартів медичної допомоги та медичного обслуговування, клінічних локальних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення, а також у випадках, що супроводжуються скаргами заявника та т. п.

Таким чином, хоча в нормативних документах МОЗ та вказані сучасні методи контролю якості - клінічний аудит і моніторинг, на практиці здійснюється експертна оцінка результату і окремих небажаних випадків з прийняттям «організаційних заходів» для покарання винних. Тоді як клінічний аудит в медичному закладі проводиться зазвичай один раз в квартал, і мета його - не покарання окремих працівників за те, що не досягли прийнятної якості, а пошук можливостей для його досягнення.

Спроба «прорвати» щільне кільце радянської «експертизи якості» в Україні була здійснена в 2013-2014 роках. Для цього з'явилися і об'єктивні передумови: в Уніфікованих клінічних протоколах вперше почали відзначати критерії та індикатори якості, розроблені на науковій (доказової) основі, які і були введені в ці документи для здійснення моніторингу.

Наказом МОЗ України від 11.09.2013 р №795 «Про моніторинг клінічних індикаторів якості медичної допомоги» був визначений Порядок моніторингу, його процедура і форми подачі індикаторів. Інший Наказ МОЗ (від 19.06.2014 р №414) стверджував відповідний перелік клінічних індикаторів по лікуванню осіб з гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом 2-го типу. Однак реально він не заробив, оскільки на це не було ні політичної волі, ні бажання мати об'єктивну інформацію про рівень досягнення або недосягнення згаданих індикаторів. Без моніторингу цей результат невідомий ні лікаря, безпосередньо який надає допомогу пацієнтам, ні медичному закладу, ні Міністерству.

А після недавнього скасування локальних протоколів (де значилися індикатори якості з Уніфікованих клінічних протоколів, за якими повинен був здійснюватися моніторинг в кожному конкретному медичному закладі) взагалі виникли підозри, що нинішня «команда» МОЗ не знає і не розуміє, що забезпечення якості є запланованим і систематичним процесом, який здійснюється за допомогою моніторингу при наявності його головного інструменту - індикаторів якості. Адже саме на підставі їх досягнення або недосягнення можна говорити про оплату медичних послуг страховою компанією, лікарняною касою, державним органом і т. П.

Тому рекомендую тим, хто дорікає низькою якістю медичної допомоги в Україні та як вихід із ситуації пропонує лікувати хворих із закордонних клінічним установкам без їх адаптації та обліку нинішніх можливостей вітчизняної системи охорони здоров'я (як ніби це єдине, що може забезпечити українцям можливість «лікуватися за -европейськие »!), звернутися до п'яти механізмам забезпечення якості медичної допомоги. Хіба МОЗ організувало і забезпечило належним чином їх функціонування? Чи відповідають вони європейській та світовій практиці? Ініціює чи Міністерство розробку медичних стандартів, які гарантують певний рівень, обсяг і якість медичної допомоги для населення? Впровадило чи клінічний аудит і моніторинг індикаторів якості в систему охорони здоров'я?

Коли звинувачення в низькій якості медичної допомоги звучать на адресу лікарів, мовляв, у них недостатньо знань і практичних навичок або вони не хочуть інтенсивно працювати, а керівники установ ніби як «закривають очі» на непрофесіоналізм колег, раджу ознайомитися з роботами всесвітньо відомого американського вченого, засновника теорії управління якістю Едварда Демінга. Завдяки розробленим ним принципам Японія в минулому столітті перетворилася з відсталої, бідної країни в топ-держава з сучасною і ефективною економікою. Крім відомого «Циклу забезпечення якості», вчений розробив «формулу Демінга 98/2», яка б означала, що 98% проблем низької якості залежать не від конкретних виконавців, а від системи, яка організована недосконале, і тому неефективно витрачати зусилля на подолання 2% причин (найпоширеніший спосіб - покарання винних) в порівнянні з впливом на інші 98% факторів, які є системними.

Ніякі кліше звинувачень або закликів не спрацюють, якщо не спиратися на науковий підхід до вирішення будь-якого питання.

Зокрема, нужно враховуваті, что висока якість медичної допомоги має економічну кордон. У 70-ті роки Минулого століття в США Вперше з'явилися Публікації з застережень относительно негативних НАСЛІДКІВ! Застосування надмірно високих крітеріїв якості, внаслідок чого витрати на охорону здоров'я могут досягті 50% ВВП. У тій же година з'явилася концепція оптімальної якості відомого експерта Хану Вуорі, что досліджував зв'язку факторів, Які его визначаються. ВІН стверджував, что спочатку Підвищення якості обходитися відносно дешево, однак поступово витрати настолько зростають, что подалі нарощування ресурсов может привести до его зниженя. Оптимальне ж якість визначається тим, що користь від послуг перевищує їх вартість і відповідає раціональному використанню ресурсів.

Ще одна концепція - логічного якості - була запозичена з теорії інформації. Її сутність полягає у визначенні релевантності інформації та її використання. Це стосується випадків, коли сама потрібна інформація залишається непоміченою, або ж її кількість надмірно. Наприклад, збільшення частоти діагностичних процедур з 95 до 97% може і не призвести до зміни лікувальної тактики, але призведе до підвищення вартості медичної допомоги. В такому випадку ця допомога буде мати низьку логічне якість. Подібні ситуації (з надмірною кількістю діагностичних досліджень, які вже не впливають і не змінюють тактики лікування) часто виникають в приватних медичних установах через зацікавленість в отриманні коштів від пацієнта.

Розвиток концепції оптимального якості отримало наукове продовження в багатьох економічно розвинених країнах, які здійснюють оцінку медичних технологій (ОМТ), перш ніж певна технологія, метод лікування або ліки будуть дозволені до використання в національній системі охорони здоров'я.

У процесі такої ОМТ збирають, систематизують, аналізують та інтерпретують результати наукових досліджень. За результатами цієї роботи формулюються принципи орієнтованого на пацієнта, безпечного і ефективного надання медичної допомоги, які і сприяють створенню якісної системи охорони здоров'я.

Цими питаннями займається міжнародна мережа агентств ОМТ (International Network of Agencies for Health Technology Assessment - INAHTA), державні органи (AHRQ NIH), незалежні організації (PCORI) і ін. У всьому світі відома організація з розробки клінічних настанов - Національний інститут клінічного досконалості ( National Institute for Clinical Excellence (NICE), Великобританія). Це незалежний експертний орган, який фінансується з держбюджету (70 млн фунтів стерлінгів щорічно), в штаті якого - 450 співробітників, а також залучають близько 3000 позаштатних експертів. Замовник робіт - міністерство охорони здоров'я (NHS). Крім клінічних настанов, NICE готує експертні висновки по ОМТ, керівництва для організації охорони здоров'я по окремим медичним процедурам і цільовими програмами.

Висновки NICE з ОМТ відповідають на головне політичне питання: яку медичну технологію вибрати для лікування певного захворювання. Крім клінічної ефективності, оцінюють і витрати. Використовують так званий індикатор користі медичних втручань для здоров'я пацієнтів - показник інкрементальних витрат на один збережений рік якісного життя (QALY). Якщо втручання з граничним значенням витрат на один QALY обходиться менш ніж в 20 тис. Фунтів стерлінгів, воно має високі шанси бути схваленим, впровадженим в охорону здоров'я і профінансованих державою. Якщо ж витрати перевищують 30 тис. Фунтів стерлінгів, така ймовірність дуже мала. Це ще раз підтверджує тезу про те, що якість має свою вартість, і що воно повинно бути оптимальним і логічним.

Такий непростий для України шлях до якісної медицини неможливий без проведення клінічного аудиту в медичних установах, який допоможе зрозуміти, наскільки реальна практика відрізняється від належної. А для управління якістю в медичних стандартах і клінічних протоколах потрібно закласти відповідні інструменти - критерії та індикатори якості на доказових принципах - і здійснювати їх моніторинг з подальшою оцінкою і вживанням заходів щодо поліпшення.

Тому і контроль якості передбачає оцінку структури процесу і результатів медичної допомоги, її організації, реалізації управлінських рішень, відповідності медичних працівників (в тому числі керівників закладів охорони здоров'я) кваліфікаційним вимогам, забезпечення прав і безпеки пацієнтів при наданні їм медичної допомоги, а також вивчає їх задоволеність отриманими послугами.

Можна довго розповідати про те, як повинен працювати механізм контролю якості і як його вдосконалювати, проте в Україні, на жаль, він поки що не діє. Є в розпорядженні єдиний Наказ МОЗ від 28.09.2012 р №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», який регламентує це питання, але він містить тільки загальні підходи, акцентує увагу на діяльності клініко-експертних комісій та не передбачає превентивних заходів. Тобто контроль, який повинен бути постійним і спрямованим на підвищення якості медичної допомоги, у нас витіснений «пожежними» перевірками, коли в медичній установі відбувається надзвичайна подія (смерть хворого або скарга пацієнта) - системи управління якістю медичної допомоги в тому вигляді, в якому вона існує в розвинених країнах, ми не маємо. Тому її треба буде створити. Тоді можна буде визначити, наскільки якісно надано допомогу пацієнтові в кожному разі звернення до медичного закладу, побачити «вузькі місця», що не дозволяють досягти належного рівня, і підказати, в якому напрямку рухатися для поліпшення ситуації. Все це - завдання фахівців, які проводять клінічний аудит. На жаль, в МОЗ до цього, як то кажуть, руки не доходять, воно займається тільки питаннями ліцензування і акредитації, розглядом скарг, а моніторинг якості медичної допомоги не проводиться. Ми вже стільки років говоримо про необхідність створення Національного агентства контролю якості (за прикладом інших країн), яке було б незалежним, не підпорядкованим МОЗ, укомплектованим професійними експертами з досвідом роботи в цьому напрямку, але віз і нині там. Такі агентства вже з'явилися навіть на пострадянському просторі, наприклад, в країнах Балтії, Білорусі, РФ.

А якщо хтось знову буде нарікати на бідність в державі, можу сказати, що таку систему змогли створити країни з меншим економічним «доробком», ніж Україна, тому головне - політична воля. Однак схоже, що нашим чиновникам не вигідно наявність такого агентства, адже незаангажовані експерти виявлять не тільки прорахунки керівника медичного закладу, який не подбав належним чином про організацію процесу надання медичної допомоги, а й справжні причини того, чому неможливо досягти високої якості медичних послуг. Тому що якщо фінансування галузі охорони здоров'я за рахунок бюджетних коштів менше 6% від ВВП (а в Україні - менше 3%), скільки не перекладай з однієї кишені в іншу, сума не зміниться, а значить, і умов, при яких можна досягти високої якості роботи медичних установ, не буде. Якщо хтось цього і досяг, то тільки завдяки нелегальній співоплати пацієнтів або благодійників, які щось відремонтували або подарували якесь обладнання. Але такі «подарунки» не можуть забезпечити стабільної якості медичної допомоги!

У так званих реформаторських законопроектів МОЗ, які недавно потрапили на розгляд Парламенту, контроль якості покладений на Міністерство. Це неправильно, тому що виходить: «сам фінансую, сам і перевіряю». Є надія, що в поправках, запропонованих до згаданих законопроектів, таки з'явиться положення про створення незалежного агентства. Держава апріорі має бути зацікавлене в цьому, як і в тому, щоб забезпечити умови для надання медичної допомоги високої якості (по крайней мере, згідно з Конституцією України та Основ законодавства України про охорону здоров'я - це його обов'язок). Також зацікавлені в створенні агентства і лікарі, адже втрата якості - це репутаційні ризики, які професіоналам не потрібні. Про те, наскільки важливий дієвий контроль якості для пацієнтів, говорити зайве. Здавалося б, інтереси всіх сторін збігаються, однак поки такої синергії на практиці не спостерігається. Пацієнти скаржаться, лікарі виживають, як можуть, держава вичікує невідомо чого. В Україні до цього часу не прийняті критерії належної лікарської практики: про них говорять на кожному кроці, але чомусь і нині це «не озвучено» в законодавстві.

Зараз фахівці активно переглядають клінічні протоколи надання медичної допомоги, куди повинні бути інтегровані індикатори, при досягненні яких лише можна говорити про якісну медичної допомоги (адже вони відповідають міжнародним стандартам). Тільки як виконати ці «ідеальні» протоколи при нинішньому ресурсному забезпеченні галузі? Чи не залишаться вони на папері? І хто ще, крім лікаря, відповість за те, що пацієнтові відмовлять у наданні медичної допомоги за затвердженим протоколом через відсутність відповідного обладнання?

Тому так важливо, щоб клінічний аудит проводився на рівні держави. Сьогодні його може ініціювати тільки керівник окремого установи. Наприклад, в нашому інституті вже впроваджується інтегрована система управління якістю. Зокрема, коли летальність з якоїсь патології перевищує міжнародні показники, ми аналізуємо, пов'язано це з пізньою діагностикою або з неправильним лікуванням тощо. Проводимо клінічний аудит по ряду нозологій, визначеними напрямами, щоб виявити, що і на якому етапі не спрацьовує, які проблеми мають місце в нашому закладі, щоб потім їх виправити і уникнути негативних наслідків.

На даний момент рішення про проведення клінічного аудиту на рівні установи приймається тільки добровільно, і здійснити його можна хіба що за методикою, розробленою в інших країнах. Я переконаний, що ця вимога має стати обов'язковим для проходження акредитації. Клінічний аудит здатні провести не тільки потужні клініки, це доступно і районним лікарням, а також центрам ПМСД (наприклад, предметом такого аудиту може бути виявлення причини звернення пацієнтів з запущеними стадіями деяких видів раку і т. Д.).

Для створення повноцінної системи управління якістю медичної допомоги в Україні необхідно насамперед узагальнити досвід країн ЄС та адаптувати найкращу практику. Потрібно проявити і певну гнучкість (не по суті, а по формі), з огляду на різні особливості (наприклад, стосується це амбулаторії або групової практики лікарів-ФОП). Можливо, потрібні і пілотні проекти, адже у зв'язку з децентралізацією з'являється дуже багато регіональних ініціатив. Місцеві громади зараз наділені широкими повноваженнями і можуть приймати вагомі рішення, в тому числі і з контролю якості медичної допомоги. Однак без цілісної державної системи управління якістю це будуть тільки вкраплення.

На жаль, ми поки не рухаємося до вирішення такого важливого питання - на рівні закону нічого не визначено, тому і регуляторні документи не розробляються. Відсутність політичної волі до реальних змін, реформування галузі «по десятому колу» (хто б не прийшов до влади, бачить систему охорони здоров'я «по-своєму»), відсутність єдиної стратегії і концепції реформування (замість комплексних змін вихоплюють то громадське здоров'я, то фінансування, то окремий фрагмент системи підготовки кадрів або фармацевтичного забезпечення) не додають оптимізму і щодо майбутнього контролю якості медичної допомоги. А з огляду на те, що за роки незалежності за кордон виїхало майже 15% українських лікарів, які могли б розвивати систему охорони здоров'я (понад 50% тих, хто ще залишився, досягли пенсійного віку), виникає питання, хто саме буде забезпечувати належну якість вітчизняної медицини. Завтра може бути пізно.

Если ви нашли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.

Схожі статті