Конверт в кишеню халата

Давати чи не давати гроші лікаря - це питання перед більшістю з нас навіть не варто. Коли мова йде про здоров'я або навіть життя - не до етики. Про прижилася традиції ми поговорили з президентом загальноросійської Ліги пацієнтів Олександром Саверське.
фото: www.radiorus.ru
За даними з відкритих джерел, середні розміри «подяк» складають половину офіційної вартості тих же медичних послуг в комерційних клініках
- Олександре Володимировичу, як оцінювати грошову «подяку» лікарям з моральної точки зору? Або, можливо, це питання взагалі не має відношення до етики?
- Почну з невеликого історичного екскурсу. З чого взагалі почалася платна і безкоштовна медицина? В середні віки, коли людина захворів, він йшов до лікаря і платив гроші. Або відкуповувався яйцями, курми ... Але з часом стало зрозуміло, що у деяких хворих грошей немає, як і курей з яйцями. І хтось за них повинен платити. Роки йшли, і багаті люди, власники фабрик, заводів, пароплавів, придумали систему: якщо хтось із їхніх працівників захворює, за нього повинен платити трудовий колектив. Так виникли зачатки страхової системи в медицині. І в цьому є компонент моральності, заснований на інстинкті самозбереження - адже кожен знає, що коли-небудь і він може опинитися в такій же ситуації. Відповідно, потім лікарняні каси перетворилися в страхові компанії, а найвищим проявом принципу страхування стала державна система фінансування медичної допомоги. Суть-то та ж сама: люди, віддавши податки, платять і за своє лікування в разі хвороби. Тобто створені умови, при яких, по ідеї, за медичну допомогу платить держава, а не кожен сам за себе. І ось зараз, дозволяючи платні медичні послуги, ми відходимо від моральних, економічних і інстинктивних принципів. Виходить, що ми повертаємося в Середні століття, коли кожен повинен платити за себе, але далеко не кожен може собі це дозволити. І те, що ми називаємо сьогодні хабарами, це не що інше, як залишки старої системи, коли людина платила яйцями, курми та ін.
Тут є, з одного боку, дуже тонка, а з іншого - дуже чітка юридична кордон: якщо медична допомога не залежить від вимоги лікарем грошей (тобто лікар може натякати, але лікує вас в будь-якому випадку), то тут немає складу злочину. А ось якщо людина в білому халаті створив умови, при яких він відмовляє в меддопомоги або ставить її компоненти в залежність від грошей, то це кваліфікується або як хабар, або як вимагання, або як перевищення службових повноважень і в будь-якому випадку є кримінально караним діянням. Таким чином, коли лікар говорить «потім віддячите», це не злочин. Злочин - це коли медична допомога залежить від того, заплатили ви чи ні. Так що це не просто етичний, це юридичне питання.
- Чи прийнято в інших країнах дякувати лікарів або це виключно російська особливість?
- На Заході медицина - це технологія. Для нас медицина - це трошки мистецтво, трошки ремесло. Але краще, напевно, коли це технологія. Адже коли до пацієнта ставляться як до предмету мистецтва - це небезпечно. Кажуть, що там лікарі бездушні. Чи можливо поєднувати душу і технологію? Я думаю, що так. Ніяких хабарів тамтешня система не передбачає, вони в неї не вкладаються. Нещодавно знайомий їздив до Франції видаляти грижу. Заплатив за повний цикл діагностики, який зайняв три дні (а у нас би тривав місяцями!) 750 євро. І ще 250 євро за операцію. При цьому на кожному розі його запитували: а чому ви самі платите? Чому не страхова компанія? Навіть мови ні про які подарунки не заходило. Там це відразу ж розцінюється як не вирішений, не оподатковуваний податком дохід і загрожує втратою ліцензії. Там лікарі так ризикувати не будуть.
- Але в нашій культурі лікарів вже давно прийнято «дякувати». І начебто не дати навіть якось непристойно. Як розцінювати це явище - як милу традицію, з якої не хочеться прощатися, або як погану звичку, з якою розлучитися обов'язково?
- Гарне питання. У ряді країн цю проблему вирішили через систему пацієнтських соплатежей, які фактично неспіврозмірні з вартістю послуги. І зроблено це виключно для того, щоб людина не тільки відчував себе споживачем, а й розумів, що він щось віддав з власної кишені, а значить, і йому повинні за це щось зробити. Справа в справедливості і рівновазі. Якщо людина дала, він вправі очікувати чогось замість і на психологічним рівні, і на правовому. Якщо він не дав, він завжди буде відчувати себе істотою залежним і боржником. Так що всі подяки мають природу рівноваги - люди намагаються відновити його: їм допомогли, і вони дякують. Це питання правосвідомості людей. Ми, на жаль, не розуміємо, що досить того, що заплатило держава, у нас вважається, що лікарі жебраки. Коли суспільство буде впевнене, що лікар отримує нормальні і достатні гроші від держави, тоді таких подяк не буде. А до тих пір це триватиме неминуче.
- Ви вважаєте, що можуть бути такі суми, які здадуться достатніми? Я ось днями чула, що лікарі московської швидкої допомоги отримують по 80-90 тисяч рублів на місяць. Цього хіба мало?
- Чимало, звичайно. Але скажу вам, що саме на дії лікарів швидкої у нас практично немає скарг починаючи з 2007 року - як раз з тих часів, як ввели нацпроект «Здоров'я» і їм сильно додали зарплату. Кількість скарг скоротилося в рази, а раніше вони були на одному з перших місць. А ось в області акушерства та гінекології скаржаться як і раніше, оскільки зарплати тут так сильно не підвищували. Так що тенденція очевидна. Саме тому ми вважаємо, що необхідно підвищувати зарплати лікарям. Відомий лікар і громадський діяч Леонід Рошаль запропонував кошти, виділені державою на модернізацію, направити на підвищення зарплат медикам. Це як раз дозволить їм отримувати на 30 тисяч в місяць більше. І це правильно - нехай краще лікар працює в хатинці на курячих ніжках, але отримує не 10 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян. Поки ми вимагаємо від лікарів моральності, а самі байдуже ставимося до них, ми не можемо очікувати від них самовіддачі. Але і лікарське співтовариство винувато в цій ситуації. Наприклад, середню зарплату лікаря по Росії дізнатися практично неможливо. Таких даних немає. Кажуть про «збільшення на 15%» і ін. І не більше того.
- Де грань між етичним і неетичним? Квіти-цукерки можна - гроші не можна?
- Насправді нічого не можна з точки зору закону. Будь-яке майно коштує грошей. А з точки зору подяки можна все. Критерій тут не залежить від величини внеску.
- Як ви думаєте, що таке мораль для лікаря в сучасному світі?
- Правильніше, звичайно, запитати у самих медиків. А мені ось відразу згадується одна історія. У мене є знайомий лікар, який професійно займається питаннями етики і одночасно є професором одного медичного університету. Він розповів мені випадок зі свого життя. Приходить до нього на іспит красень-грузин з п'ятого курсу. Професор запитує його по квитку і розуміє, що студент не знає не тільки цього питання, але і нічого з пройденого матеріалу взагалі. Тоді він відкладає квиток і питає, чим відрізняється хороший лікар від поганого. Студент не моргнувши оком каже: хороший лікар той, який як мінімум по сто баксів за зміну заробляє. «І що ви зробили?» - запитав я професора. «Поставив йому трійку і відпустив». І ось питання: хто в цій ситуації менш етичний? Той, хто допустив такого майбутнього «лікаря» до нас, поставивши йому трієчку, або цей хлопець, який ніколи не буде хорошим лікарем? Відповідь очевидна - лікар повинен бути обов'язково хоча б певною мірою альтруїстом. У ситуаціях, коли людям потрібна екстрена допомога, наприклад, в зонах бойових дій, як там можна заробити по сто баксів? Не дарма ж раніше лікарі були навіть прирівняні до військовослужбовців. І треба готувати студентів-лікарів до якогось самозречення, самовідданості. Але ми прекрасно розуміємо, що економічна, правова системи не можуть грунтуватися на альтруїзмі. Тому суспільство повинно ставитись до лікаря з повагою - тільки тоді він буде виконувати клятву Гіппократа. А повага передбачає і нормальний економічний достаток, у чому мала б виражатися тепер уже турбота держави про лікарів. Загалом, якщо ми чекаємо, що лікарі повинні про нас піклуватися самовіддано, то і ми повинні до них ставитися відповідно: поважати їх роботу, розуміти, як вона важка, розуміти, що вони рятують наші життя і часом навіть виступають в ролі вершителів доль. Ось часто кажуть «лікар від Бога». І в цьому є резон. Наприклад, за участю лікаря акушера-гінеколога з'являється на світ нове життя; лікарі-реаніматологи витягають людей з того світу. Лікарі стоять біля початку життя і смерті. Але яке право при цьому вони використовують: дане їм Богом або пацієнтом? Питання непросте. Пацієнт довірять лікаря право розпоряджатися своїм життям. І в цьому сенсі стан лікарського права - індикатор моральності в суспільстві. Відразу стає видно всі виклики, на які сьогодні суспільство не може відповісти: неправильна економічна модель, неправильна система управління, невирішені моральні орієнтири. Наприклад, евтаназія, донорство, трансплантологія, клітинні технології, клонування. Іноді відчуття таке, що ми живемо в Середньовіччі. Наука розвивається шаленими стрибками, а суспільство не готове дати відповідь на ці виклики, які мають глибоко моральний, а не правовий характер Добре це чи погано, як це застосовувати - серйозно не обговорюється. Це вирішується практично тільки самими зацікавленими особами, тобто лікарями, а суспільство мовчить. Я вважаю, що помічником у вирішенні таких питань повинна виступити Церква, тому що говорити про те, що просто не можна - і все, в корені неправильно.
- Гроші лікарі приймають не тільки від пацієнтів. Сьогодні налагоджена система роботи з представниками фармкомпаній, про що всім прекрасно відомо. Як це в цілому впливає на систему охорони здоров'я?
- У кабінетах лікаря проходять цілі аукціони. Лікарі, звичайно, не повинні дозволяти фармкомпаніям консультувати їх, не повинні виписувати рецепти на їх бланках. З цього моменту лікар перестає керуватися здоров'ям пацієнта і починає керуватися тільки своїми меркантильними інтересами. Ця ситуація абсолютно неприпустима. А наслідки - непередбачувані і деколи абсурдні. Це вже призвело до «пандемії» свинячого грипу, якої не було. Дійшло до того, що любов визнали хворобою і помістили цей «діагноз» в міжнародний класифікатор захворювань і патологій! Це демонструє наочно, як приватний капітал намагається лікувати все, що він готовий придумувати будь-які хвороби, а лікар стає заручником всіх цих явищ. Держава не може поставити захисні фільтри на шляху приватного капіталу - він їх спалює хабарами. Лікар стає гвинтиком у механізмі корупції і впливає на прийняття рішень державою. Так, наприклад, складаються списки життєво важливих і необхідних ліків. Лікарі можуть, наприклад, оголосити чиновникам, що почалася епідемія любові і треба терміново закуповувати дорогі ліки. Це перебільшено, але на ділі все так і відбувається.
- У суспільстві існує думка, що професія лікаря - одна з найбільш цинічних. Ви, як захисник пацієнтів, його підтримуєте?
- Ні, я вважаю, що професія лікаря абсолютно не цинічна. Але в ній є одна особливість. Весь «цинізм» полягає в тому, що в силу ряду особливостей лікар часто перестає реагувати на людський біль і страждання. У акушера-гінеколога, який 36 годин поспіль чує крики вагітних, або хірурга, який бачить людей, корчаться від болю, з'являється якась толстокожесть - захисна реакція організму, що дозволяє десь навіть не зійти з розуму від постійного споглядання людських страждань. Тут небезпека полягає в тому, що нерідко лікарі починають розцінювати хвороба як нормальний стан. Хірурги без адреналіну навіть відпочивати не можуть - у відпустці лазять на високі гори, стрибають з парашутом ... У нашій практиці був випадок, коли лікар не відреагував на нестямні крики жінки під час пологів, яка кликала на допомогу. У неї рвалася матка, але акушер не зміг відрізнити по крику цей біль від звичайної родового болю. На мій погляд, необхідно створити щось типу школи адаптації лікарів до таких стресів і адреналінозавісімості, яка дозволила б медикам залишатися нормальними людьми, сприймати ситуацію адекватно і оцінювати її правильно.
Ієродиякон Феодор (Сеньчуков), колишній лікар-реаніматолог швидкої допомоги:

-Це явище було, є і буде з однієї простої причини: будь-яка праця вимагає оплати і людині властиво дякувати того, хто надав йому допомогу. У якихось випадках це є подякою, в якихось - оплатою. Мало того, є вдячність, є ритуальна подяку, є традиції, є побори, є хабара. Це все абсолютно різні речі, і у них різне коріння. Коли пацієнт приносить доктору коробку цукерок, ні у кого це не викликає ніякого збентеження. Але лікарі, як відомо, ні квітами, ні цукерками не харчуються. Набагато логічніше дати йому деяку суму грошей, яку він використовує так, як вважає за потрібне.
Сюди ж прилягає ритуальна дача лікаря: прийнято дякувати хірурга після операції. Це просто традиції, проти яких не заперечують ні лікарі, ні пацієнти. Часто людина готова робити щось безкоштовно, але, оскільки все одно несуть, навіщо відмовлятися?
Коли мова йде про складні операції, тут вступають в дію інші механізми: за рахунок пацієнтів компенсується неадекватна оплата хірурга. Якщо якась операція в світі коштує, припустимо, 100 тисяч доларів, а оперує хірург отримує за неї 50 тисяч, значить, стільки коштує його праця. Але у нас операція може коштувати стільки ж, але хірург від цього нічого не отримує, крім своєї зарплати. Там, де оплата праці висока, питання про побори і подяках потихеньку йдуть самі собою.
Є, звичайно, і звичайне здирництво. Це - річ безумовно порочна, гріховна, і з цим треба боротися. У нас є абсолютно корумповані галузі - наприклад, онкологія (це наша ганьба). В інших сферах це зустрічається рідше. Але за тридцять з гаком років роботи я практично ніколи не зустрічав ситуації, щоб хворому відмовили в допомозі на підставі того, що він не платить. Ніхто не буде вимагати за допомогу з екстрених хворих.
Буває і так, що ми самі готові платити за якісь порушення. Якщо я готовий офіційно стояти в черзі, мені зроблять операцію незалежно від того, дам я грошей чи ні. Але якщо я хочу, щоб зробили швидше, щоб мною займався сам професор і т. Д., - то я за це плачу. Тут так само, як з даішником: хочеш по закону - тобі і буде згідно із законом. Хочеш «по-хорошому» - плати.
Буває, що пацієнтові виявляються якісь додаткові послуги. Ще недавно було в порядку речей, коли лікарі зі швидкої допомоги могли запропонувати людині госпіталізацію в гарну лікарню - за плату, природно. Частина «гонорару» йде працівникам швидкої допомоги, частина - лікаря, до якого направляють хворого з проханням поставитися до нього уважніше. Це не порушує нічиїх прав, чи не порушує етики.
У більшості випадків ми маємо справу не з неетичні, а з позаетичний проявами - це знаходиться за межами нашої традиційної етики.
Точніше, порушення етики тут двостороннє, її порушують обидві сторони. Якщо ми готові платити за те, що нам не потрібно було, не треба ображатися за те, що ці гроші з нас беруть.
У нас побутує точка зору, що лікар повинен жити бідно, всім допомагати, всіх лікувати. Це все чудово, лікаря безвідплатного - ідеал, до якого треба прагнути, але ж переважна кількість людей живуть звичайним життям - і лікарі, і нелікарів теж. Зрештою, ідеалом для кожної людини теж повинні бути преподобні. А щось преподобних серед нас не так багато ...

Текст: Катерина ПІЧУГІНА

Версія для друку

Теги: особистість Суспільство